Μεσσηνίας 60, Αμπελόκηποι 11527
| T: 210 619 8476

Εκκολπωματική Νόσος

    Η εκκολπωματική νόσος είναι μια πού συχνή κατάσταση του εντέρου. Η λέξη “κατάσταση” χρησιμοποιείται σκόπιμα γιατί στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχουν εκκολπώματα στο έντερο που είναι τελείως ασυμπτωματικά, οπότε ο πιο σωστός όρος είναι “εκκολπωμάτωση”.

    Τα εκκολπώματα είναι μικρές σακκοειδείς προεκβολές από βλεννογόνο οι οποίες προβάλλουν δια μέσου το μυικού χιτώνα του εντέρου. Σε μερικές περιπτώσεις τα εκολπώματα αρχίζουν να φλεγμαίνουν και δημιουργούν “εκκολπωματίτιδα”.

    Αίτια

    Τι δημιουργεί τα εκκολπώματα? Είναι άγνωστο αλλά υπάρχουν θεωρίες που υποστηρίζουν ότι χρόνια αύξηση των πιέσεων μέσα στο έντερο που προκαλείται από δυσκοιλιότητα είναι υπεύθυνη. Η διατροφή που είναι φτωχή σε φυτικές ίνες (φρούτα, λαχανικά) προδιαθέτει σε εκκολπώματα. Για αυτό η πιο κοινή συμβουλή που δίνεται σε ασθενείς με εκκολπωμάτωση είναι να έχουν διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και συμπληρώματα φυτικών ινών. Τελευταία υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να υπάρχουν γενετικοί παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση της πάθησης.

    Κλινική εικόνα και συμπτώματα

    Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν συμπτώματα. Τα εκκολπώματα είτε ανακαλύπτονται τυχαία σε κολονοσκόπηση είτε, στο αντίθετο άκρο, όταν δημιουργήσουν κάποια επιπλοκή. Η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλλει ανάμεσα στις ακόλουθες περιπτώσεις.

    Ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση και πρόληψη επιπλοκών

    Τα εκκολπώματα ανακαλύπτονται συνήθως τυχαία σε κολονοσκόπηση ή ακτινολογική εξέταση. Η ερώτηση του αρρώστου είναι τι μπορεί να κάνει για να αποφύγει επιπλοκές. Η απάντηση δεν είναι εύκολη. Συνιστούμε διατροφή με φυτικές ίνες και συνιστάται μια συνάντηση με διαιτολόγο. Επίσης η φυσική άσκηση μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών. Στον αντίποδα, η λήψη ορισμένων φαρμάκων, όπως τα “μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη” αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών, όπως έδειξε μία συστηματική μελέτη (systematic review) που έγινε από την ομάδα του Σάββα Παπαγρηγοριάδη στο King’s College Hospital. Για αυτό λήψη αντιφλεγμονωδών αντενδείκνυται. Ακόμα την δεκαετία του 90 μια έρευνα του Σάββα Παπαγρηγοριάδη στο King’s απέδειξε για πρώτη φορά ότι το κάπνισμα ανεβάζει τον κίνδυνο επιπλοκών στην εκολπωματική νόσο. Από τότε αυτό το εύρημα επιβεβαιώθηκε από αρκετές άλλες μελέτες. Γενικά ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μικρός. Το 95% των ανθρώπων με εκκολπωμάτωση δεν θα έχουν επιπλοκές.

    Εκκολπωματίτιδα –Φλέγμων

    Η εκκολπωματίτιδα είναι φλεγμονή του εντέρου, συνήθως του σιγμοειδούς κόλου. Το αίτιο θεωρείται ότι είναι λοίμωξη από μικρόβια με δημιουργία περι-κολικού αποστήματος, όμως το γιατί συμβαίνει δεν είναι κατανοητό. Ερευνα στο King’s College από την ομάδα μας βρήκε αυξημένη έκφραση της σεροτονίνης, ενός νευροδιαβιβαστή που ελέγχει την κινητικότητα του εντέρου, σε περιπτώσεις εκκολπωματίτιδας. Η θεραπεία είναι με αντιβιοτικά που μπορεί να είναι είτe από το στόμα είτε ενδοφλέβια , ανάλογα με την σοβαρότητα της κλινικής εικόνας. Η εκκολπωματίτιδα σχεδόν πάντα αντιμετωπίζεται συντηρητικά χωρίς χειρουργείο, υπάρχουν όμως υποτροπές.

    Απόστημα –Συρίγγιο

    Δημιουργία αποστημάτων και συριγγίων είναι συχνή μετά από εκκολπωματίτιδα. Αν τα αποστήματα είναι μικρά, μεχρι 2 εκατοστά, τότε ατιμετωπίζονται με αντιβιοτικά. Μεγαλύτερα αποστήματα μπορούν να παροχετευθούν με παρακέντηση με καθοδήγηση αξονικού τομογράφου. Μεγάλα αποστήματα που δημιουργούν περιτονίτιδα μπορεί να χρειαστούν χειρουργείο. Αν ένα απόστημα χρονίσει μπορεί να δημιουργήσει συρίγγιο, δηλαδή αφύσικη επικοινωνία ανάμεσα στο παχύ έντερο και σε άλλα όργανα όπως η κύστη (ορθοκυστικό συρίγγιο) ή ο κόλπος (ορθοκολπικό συρίγγιο). Η δημιουργία συριγγίων είναι σοβαρή επιπλοκή που χρειάζεται χειρουργείο.

    Περιτονίτις

    Η εκκολπωματίτιδα μπορεί αν προχωρήσει να προκαλέσει περιτονίτιδα που χαρακτηρίζεται από έντονο κοιλιακό πόνο, πυρετό και ανεβασμένους φλεγμονώδεις δείκτες στις εξετάσεις αίματος. Ανάλογα με την βαρύτητα η περιτονίτις από εκκολπώματα έχει κατηγοριοποιηθεί σε Hinchey 1-4.

      • Στα στάδια Hinchey 1-2 υπάρχει μόνο τοπική περιτονίτις χωρίς πύον στη κοιλιά και η θεραπεία είναι μόνο με αντιβιοτικά.
      • Στο στάδιο Hinchey 3 υπάρχει ελεύθερο πύον στην κοιλιά. Η παραδοσιακή θεραπεία ληταν εκτομή του σιγμοειδούς κόλου με κολοστομία (επέμβαση Hartmann’s). Η σύγχρονη άποψη όμως είναι ότι η καλύτερη επέμβαση είναι η περιτοναική πλύση (Laparoscopic Peritoneal Lavage – LPL) που είναι μία επέμβαση χωρίς εκτομή του εντέρου από την οποία ο ασθενής αναρρώνει μέσα σε 48 ώρες. Πρόσφατα μία ερευνητική εργασία απο το King’s (Scarpinata & Papagrigoriadis) επιβεβαίωσε ότι το LPL είναι αποτελεσματική θεραπεία που δεν χρειάζεται να ακολουθηθεί από άλλη εγχείρηση.
      • Στο στάδιο Hinchey 4 υπάρχει διάτρηση του εντέρου και κοπρανώδης περιτονίτις. Εκεί χρειάζεται εκτομή του εντέρου και ή επέμβαση Hartmann με κολοστομία ή η εναλλακτική λύση με αναστόμωση του εντέρου και προφυλακτική ειλεοστομία. Ερευνα εχει αποδείξει ότι είναι καύτερα να αποφεύγεται η κολοστομία και να προτιμάται η αναστόμωση με ειλεοστομία. Η διαφορά είναι ότι η ειλεοστομία είναι απλό να κλείσει με μια μεσαία επέμβαση λίγες εβδομάδες αργότερα ενώ η κολοστομία χρειάζεται μια μείζονα επέμβαση που έχει ένα κίνδυνο επιπλοκών και την κατάληξη της κολοστομίας σε μόνιμη. Για αυτό πρέπει όσο είναι δυνατόν να αποφεύγεται η τέλεση επέμβασης Hartmann με κολοστομία. Για αυτό είναι καλύτερα αυτές οι επεμβάσεις να γίνονται από εξειδικευμένο χερουργό εντέρου παρά από γενικό χειρουργό.

    Αιμορραγία

    Μία πιο σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή είναι η οξεία αιμορραγία από εκκόλπωμα η οποία μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Αντιμετωπίζεται με μεταγγίσεις, αγγειογραφία με εμβολισμό του αιμορργούντος αγγείου. Αν δεν σταματήσει κάποτε χρειάζεται επείγουσα εγχείρηση και κολεκτομή. Δυστυχώς η αιμορραγία από εκκολπώματα μπορεί να υποτροπιάσει και αν συμβεί αυτό συνιστάται η επιλεκτική εγχείρηση και εκτομή του νοσούντος τμήματος. Δεν υπάρχει άλλος γνωστός τρόπος πρόληψης της αιμορραγίας. Υπάρχει αυτή τη στιγμή ένα ερευνητικό πρωτόκολλο της ομάδας μας στο King’s College που μελετά την επιλεκτική ενδοσκοπική απολίνωση με μεταλλικά κλιπς (clipping) των εκκολπωμάτων σαν μέθοδο πρόληψης της υποτροπής της αιμορραγίας. Υπάρχουν εδείξεις ότι αυτή η μέθοδος μπορεί να καθιερωθεί σύντομα.

    Υποβόσκουσα Εκκοπλωματίτις

    Κάποιες φορές η εκκολπωματίτις δεν περνάει τελείως, και συνεχίζει για εδομάδες ή μήνες να δίνει συμπτώματα αλλά και ανεβασμένους φλεγμονώδεις δείκτες όπως λευκά, ουδετερόφιλα, CRP, φλεγμονή στην αξονική τομογραφία. Τότε λέγεται υποβόσκουσα (smouldering diverticulitis). Αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά για 15 ημέρες η περισσότερο, στενή παρακολούθηση, κλινική, ακτινολογική και εργαστηριακή, δίαιτα χαμηλού υπολείμαμτος (χωρίς φυτικές ίνες) και αν δεν καταλαγιάσει τελείως τότε υπάρχει ένδειξη για χειρουργείο. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει αναζωπύρωση με σήψη που δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά.

    Υποτροπιάζουσα Εκκολπωματίτις

    Η εκκολπωματίτις μπορεί να υποτροπιάσει μήνες ή χρόνια μετά την πρώτη προσβολή. Η πλειοψηφία των υποτροπών πάντως συμβαίνει μέσα σε 2 χρόνια από την πρώτη προσβολή. Δεν υπάρχει ευθεία συσχέτιση ανάμεσα στον αριθμό και τη σοβαρότητα των επιπλοκών, πάντως και οι ασθενείς και οι γιατροί αρχίζουν και σκέφτονται το χειρουργείο με τον αυξανόμενο αριθμό των προσβολών. Τα αντιβιοτικά συνήθως ελέγχουν προσωρινά την κατάσταση αλλά δεν προφυλάσσουν από τις υποτροπές. Υπάρχουν ερευνητικές αποδείξεις ότι νέοι άνδρες (κάτω των 50) είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών αλλά οι λόγοι δεν είναι γνωστοί. Οι επιδημιολογικές αποδείξεις όμως είναι αρκετά ισχυρές ώστε να συνιστάται πιο εύκολα το χειρουργείο σε αυτή την ομάδα.

    Χρόνια Συμπτώματα

    Σε πολλούς ασθενείς που παθαίνουν εκκολπωματίτιδα όλα τα σημεία της φλεγμονής υποχωρούν αλλά τα συμπτώματα επιμένουν. Αυτά ειναι άτυπα, κυρίως κοιλιακός πόνος και διαταραχή κενώσεων. Η επιμονή συμπτωμάτων παρά την υποχώρηση της φλεγμονής δεν είναι ξεκάθαρο γιατί υπάρχει αλλά μια θεωρία είναι η αισθητήρια διαταραχή των νευρικών απολήξεων του εντέρου με μετα-φλεγμονώδη υπερευαισθησία. Η θεραπεία των χρονίων συμπτωμάτων είναι δύσκολη διότι δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά και διάφορα φάρμακα μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αντιμετωπίσουν κάθε σύμπτωμα. Αν και πολλοί ασθενείς σε αυτή την κατάσταση ζητούν εγχείρηση πρέπει αυτό το βήμα να μελετηθεί πολύ γιατί δυστυχώς κάποιες φορές τα συμπτώματα μπορεί να υποτροπιάσουν μετά την εγχείρηση.

     

    Φαρμακολογική Θεραπεία Εκκολπωματίτίδας

    Οπως είναι φυσικό όλοι οι ασθενείς ελπίζουν να θεραπευθούν χωρίς να χρειασθεί χειρουργική επέμβαση. Σε 90% των περιπτώσεων αυτό είναι πράγματι δυνατόν. Υπάρχουν κάποια φάρμακα και άλλα συντηρητικά μέσα για μείωση της πιθανότητας χειρουργείου? Η απαντηση είναι, ναι , υπάρχουν, και παραθέτω αναλυτικά τις θεραπευτικές δυνατότητες σε ειδική σελίδα (δείτε εδώ).

    Ενδείξεις για Χειρουργείο

    Εδώ κι αρκετά χρόνια έχω ιδρύσει στο Λονδίνο την μοναδική στον κόσμο Κλινική Εκκολπωματικής Νόσου (Diverticular Disease Clinic) με σκοπό να εκλογικεύσω την ιατρική θεραπεία της πάθησης και να μειώσω όσο είναι δυνατόν τις μη απαραίτητες εγχειρήσεις. Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από την μελέτη της διεθνούς ερευνητικής δουλειάς συναδέλφων από όλο τον κόσμο με πολλούς από τους οποίους έχω διοργανώσει διεθνή συνέδρια, αλλά και μέσα από δικές μας ερευνητικές προσπάθεις για 20 χρόνια. Ομως οι ενδείξεις για χειρουργείο δεν είναι πάντα σαφείς. Οι διεθνείς επαγγελματικές ενωσεις πρόσφατα συνιστούν εξατομίκευση της απόφασης ανάλογα με την αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης, του ιστορικού και του κινδύνου κάθε ασθενούς.

    Επεμβάσεις

    Πρέπει όσο το δυνατόν να αποφεύγεται η επέμβαση Hartmann με κολοστομία η οποία πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε επείγουσες περιπτώσεις όπου ο ασθενείς είναι σε κρίσιμη κατάσταση.

    Οι εναλλακτικές επεμβάσεις για την οξεία φάση είναι

        • Η λαπαροσκοπική πλύση (Laparoscopic Peritoneal Lavage) για περιτονίτιδα Hinchey 3
        • Η κολεκτομή με αναστόμωση και προσωρινή ειλεοστομία για περιτονίτιδα Hinchey 4

    Εν ψυχρώ επιλεκτική επέμβαση είναι η Λαπαροσκοπική κολεκτομή. 

     

    Επιμένουσα ή Σιγοβράζουσα εκκολπωματίτίδα – τί να κάνουμε αν δεν υποχωρεί?

    Το πότε χειρουργούμε την εκκολπωματίτιδα παραμένει αντικείμενο συζητήσεων και οι διεθνείς οδηγίες λένε ότι πρέπει να εξατομικεύεται η απόφαση. Εχω αφιερώσει πολλά χρόνια έρευνας στην παθογένεια της εκκολπωματίτίδας με σκοπό να αποφύγουν οι ασθενείς το χειρουργείο, και στην Diverticular Disease Clinic που έκανα επί 15 χρόνια στο Λονδίνο κατάφερα να «γλυτώσω» την επἐμβαση σε πάνω από 90% των ασθενών. ¨Ομως δεν είναι όλες οι μορφές εκκολπωματίτίδας ίδιες. Υπάρχει μία μορφή, η «επιμένουσα» ή «σιγοβράζουσα » εκκολπωματίτις (smouldering diverticulitis) στην οποία τα συμπτώματα και η φλεγμονή δεν περνούν. Αυτή είναι επικίνδυνη μορφή για επιπλοκές και χρειάζεται πιο συχνά χειρουργείο.

    Μεγάλη πρόσφατη ολλανδική μελέτη σε 500 ασθενείς με παρακολούθηση 5 ετών που συνέκρινε την χειρουργική με την συντηρητική θεραπεία σε επιμένουσα εκκολπωματίτίδα βρήκε ότι το 80% των ασθενών σε συντηρητική θεραπεία έπαθαν κάποια επιπλοκή. Από αυτούς τους ασθενείς το 46% αποφάσισαν τελικά να προχωρήσουν σε επέμβαση. Η συνολική πρόγνωση μεταξύ των χειρουργηθέντων και των υπο συντηρητική αγωγή ήταν παρόμοια αλλά το συμπέρασμα ήταν ότι πρακτικά στους μισούς ασθενείς με επιμένουσα εκκολπωματίτίδα που προσπαθούν να πάνε συντηρητικά αυτό δεν είναι δυνατόν και αναγκάζονται να χειρουργηθούν.

    Η βραβευμένη αυτή μελέτη δείχνει ότι πρέπει οι ασθενείς με επιμένουσα εκκολπωματίτίδα να παρακολουθούνται από ειδικό πολύ προσεκτικά έτσι ώστε εάν η συντηρητική αγωγή δεν αποδίδει να μην καταλήξουμε σε επιπλοκές.